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こども病院で生後1カ月の赤ちゃんの足の指が3本壊死する医療ミスが発生

兵庫県は21日、県立こども病院(神戸市須磨区)で生後1カ月の女児(同市西区)が高濃度の抗生物質を誤って点滴され、足の指3本が壊死(えし)するミスが起きたと発表しました。事件はなぜ起こったのでしょうか?

更新日: 2013年08月22日

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nmmmkさん

兵庫県は21日、県立こども病院(神戸市須磨区)で生後1カ月の女児(同市西区)が高濃度の抗生物質を誤って点滴され、足の指3本が壊死(えし)するミスが起きたと発表した。

医療ミスがあったのは神戸市須磨区にある兵庫県立こども病院

発熱していた女児に本来よりも10倍濃度の高い抗生剤を点滴した

県によると、発熱していた女児に対し、6月28日午前、30歳代の女性医師が抗生物質バンコマイシン40ミリ・グラムの投与を決めた。

20歳代の女性看護師に準備を指示したが、正しく伝わらず、看護師は400ミリ・グラムを用意し、医師が右足首から全て点滴。

1時間40分後、医師は女児の足の変色を見つけたが、ミスには気付かず、3日後に看護記録を調べて過剰投与が発覚した。

この医療ミスで女児は足の指3本を切除した

濃度が高かったために血管が炎症を起こして詰まり、抗生剤が血管外の皮下に漏れ出すなどして、足指の血流が悪くなり、壊死したとみられる。

女児の右足の小指と薬指、中指の一部は壊死し、8月に切除した。

医師と看護師とのやり取りが口頭で行われ、処方箋に基づかなかったことがミスの原因としている

担当した循環器科の30代の女性医師が書面で指示するべきだった濃度を口頭で女性看護師に伝え、看護師も復唱による確認を怠っていた。

病院側は、濃度を指示した医師と看護師とのやり取りが口頭で行われ、処方箋に基づかなかったことがミスの原因としている。

医師が濃度を言い間違えたのか、看護師が聞き間違えたのかは特定できていないという。

病院側は女児の家族に謝罪し、補償を検討している

斉藤芳樹・県病院局企画課長は記者会見で「高濃度の抗生物質で炎症が起き、血流が止まった。あり得ないミスで申し訳ない」と述べた。

Twitterでの反応

うちの長男もここに入院してたことあるだけに怖い。体に入れるものなのに、なんで2重、3重にチェックしないのかわからん。。 生後1か月女児に10倍の抗生物質、足の指壊死(読売新聞) - Y!ニュース headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20130821-…

"@yomiDr: 生後1か月女児に10倍の抗生物質、足の指壊死 j.mp/12qEqqz"もしもうちの子だったら…恐い((((;゜Д゜)))

この記事読んだだけで、すでに数個のヒューマンエラーが見つかるくらい単純なのになぜ気がつかなかった?基本さえしっかりしてれば起きないミス>>生後1か月女児に10倍の抗生物質、足の指壊死 (読売新聞) - Yahoo!ニュース is.gd/bLqTqK"

生後1か月女児に10倍の抗生物質、足の指壊死(読売新聞)headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20130821-… ミスですごめんなさいじゃ済まされないよ。補償してもらったからといって、この子が普通に歩行したり走ったりできるようになるわけじゃないでしょ。一生分どう補償してくれるというわけ?

うわぁ・・・。つーか変色見てて何も検査しなかったのか。:生後1か月女児に10倍の抗生物質、足の指壊死 : 社会 : YOMIURI ONLINE(読売新聞) yomiuri.co.jp/national/news/…

『10倍濃度の抗生物質、乳児の足の指壊死、切断 兵庫県立こども病院で医療ミス』iza.ne.jp/news/newsartic…子どもに点滴する場合、医師と看護婦で専用の用紙に直線グラフを書いて、滴下スピードとか濃度とか確認し合いながらやってたけどな。今は違うんだろうかね。

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